acetaminophen (paracetamol : ยาพาราเซตามอล เป็นชื่อเรียกในประเทศอังกฤษ ออสเตรเลียและประเทศไทย) เป็นอนุพันธ์ของ para - amino- phenol จัดอยู่ในกลุ่ม NSAIDs ที่เรียกว่า aspirin like drugs มีฤทธิ์บรรเทาปวด ลดไข้ แต่ระงับการอักเสบได้เพียงเล็กน้อย ยานี้มีความปลอดภัยสูงเมื่อใช้ในคน  แต่อาจทำให้เกิดความเป็นพิษสูงเมื่อใช้ในสัตว์โดยเฉพาะสุนัขและแมว

   ยาจะดูดซึมได้อย่างรวดเร็วในทางเดินอาหาร เมตาบอลิสมเกิดขึ้นที่ตับโดยขบวนการ  glucuronidation , sulfation และ oxidation  จากนั้นจึงถูกขจัดออกจากร่างกายทางปัสสาวะ

กลไกการเกิดพิษ

     ในคนและสัตว์เมตาบอลิสมของ  acetaminophen เกิดขึ้นที่ตับโดยอาศัย 3 วิถี

• glucuronidation เป็นวิถีหลัก
• รองลงมาคือ sulfation
• และ oxidation ตามลำดับ

     ในวิถี glucuronidation และ sulfation นั้นจะไม่เกิดเมตาบอไลต์ที่เป็นพิษ  แต่ในวิถี oxidation  ที่ยาถูกเมตาบอลิสมโดย cytochrome P450 พบว่าสารเมตาบอไลต์ที่เป็นพิษคือ N - acetyl - p - benzoquinonamine (NAPQI) ซึ่งจะต้องรวมตัวกับ glutathione เพื่อเปลี่ยนเป็นสารไม่มีพิษคือ mercapturic acid และ cysteine แล้วขับออกทางปัสสาวะ

     ในกรณีที่สัตว์ได้รับยาขนาดสูงวิถี glucuronidation และ sulfation จะเกิดการอิ่มตัว ทำให้เกิดการทำงานของวิถี oxidation มากขึ้นกว่าปกติ ส่งผลให้มี NAPQI เพิ่มสูงขึ้น ร่างกายจำเป็นต้องใช้ glutathione มากขึ้นเพื่อเปลี่ยน NAPQI ให้เป็นสารที่ไม่มีพิษ

     ในแมวซึ่งเป็นสัตว์ที่ไวต่อความเป็นพิษจาก acetaminophen มากนั้นพบว่ามีวิถี glucuronidation ต่ำ ทำให้วิถี sulfation ต้องทำงานมากจึงอิ่มตัวเร็ว  ส่งผลให้ต้องใช้วิถี oxidation มากขึ้นจนเกิด NAPQI เพิ่มขึ้นมากมาย   NAPQI ที่เกิดขึ้นมากมายนี้ไม่สามารถกำจัดได้ทันท่วงทีเพราะแมวมีระดับ glutathione ต่ำ  ทำให้ไม่เพียงพอที่จะทำลายความเป็นพิษของ NAPQI ส่งผลให้ NAPQI เกิดการรวมตัวกับโปรตีนภายในเซลล์ เยื่อหุมเซลล์จึงถูกทำลายจากการเกิด lipid peroxidation โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เซลล์เม็ดเลือดแดงของแมวไวต่อการเกิดพิษมาก   โดย hemoglobin จะเปลี่ยนเป็น methemoglobin อันเป็นลักษณะเฉพาะของการเกิดความเป็นพิษในแมว   ผลของการมี  methemoglobin ในเลือดนี้จะทำให้เลือดมีความสามารถในการขนส่งออกซิเจนลดลง เนื้อเยื่อจึงจาดออกซิเจน   แต่ถ้าหากมี glutathione เพียงพอ methemoglobin จะถูก reduced เป็น hemoglobin ได้      สำหรับในสุนัขพบว่าเซลล์ตับถูกทำลายได้ง่ายจากความเป็นพิษของ acetaminophen   

ขนาดของความเป็นพิษ

     แมวจะไวต่อการเกิดพิษโดยพบความเป็นพิษเมื่อให้กินในขนาด 50-100 mg/kg หรือบางกรณีอาจต่ำถึง 10 mg/kg  ส่วนในสุนัขจะเกิดความเป็นพิษเมื่อให้ขนาด 100 mg/kg ขึ้นไป

 

การวินิจฉัย

• อาการทางคลินิก
  • แมวแสดงอาการซึม เยื่อเมือกคล้ำ(cyanosis) หายใจลำบาก บวมน้ำที่หน้าและผ่าเท้า อุณภูมิร่างกายต่ำ  อาขพบดีซ่านจากการแตกของเม็ดเลือดแดง อาการที่เกี่ยวกับตับเช่นอาเจียน เบืออาหาร ซึมจะเกิดเมื่อได้รับยาในขนาดสูง

     

  •   สุนัขจะแสดงอาการจากความเป็นพิษของตับได้แก่ อาเจียน เบื่ออาหาร ซึม หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว อาจปวดท้องและมีดีซ่าน ถ้าได้รับยาในขนาดสูงจะเกิด methemoglobin ได้เช่นเดียวกับแมว
•   การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ
  • ตรวจพบ methemoglobin ในเลือด  พบ hemoglobin ในเลือดและในน้ำปัสสาวะ  พบภาวะโลหิตจาง                                                                                                                                                                  
  • ระดับ bilirubin และ alanine aminotransferase (ALT) สูงขึ้น  ค่าการแข็งตัวของเลือดเพเมขึ้น
• รอยโรคทางพยาธิวทยา
  • ตับมีขนาดเล็กลงและมีสีคล้ำ  
  • ในสุนัขพบ centrilobular hepatic necrosis
  • ในแมวพบ diffuse hepatic necrosis

ภาพเปรียบเทียบการหยดเลือดปกติ(ด้านซ้าย)ลงบนกระดาษเพื่อเปรียบเทียบสีเทียบกับเลือดที่เกิด methemoglobin (ด้านขวา)

การรักษา

1. ลดความเป็นพิษโดยการป้อน activated charcoal (ผงถ่านคาร์บอน) 1-4 g/kg  หรือล้างท้อง  ซึ่งจะได้ผลดีหากกระทำภายใน 4 ชั่วโมงหลังการรับยา
2. การรักษาพยุงชีพ ได้แก่ การให้ออกซิเจน การให้สารน้ำ     ***  ห้ามให้ corticosteroids และ antihistamines  ***
3. ให้ vitamin C   30  mg/kg กินทุก 6 ชั่วโมงจะช่วยลด cyanosis โดย vitamin C จะเปลี่ยน methemoglobin ให้เป็น hemoglobin แต่ปฏิกิริยาจะเกิดช้ามาก
4. ให้ methaionine ซึ่งเป็นสารตั้งต้นของ glutathione และ sulfate   โดยขนาดยาที่ให้คือ 70 mg/kg  กินทุกๆ 6-8 ชั่วโมง  จนครบ 24 ชั่วโมง
5. การให้ยาแก้พิษ
   • N - acetylcysteine เป็นยาแก้พิษที่จะช่วยเพิ่มระดับ glutathione ในเซลล์โดยมีฤทธิ์ 3 ประการคือ
     • N - acetylcysteine จะถูก hydrolyzed ในร่างกายได้ L- cysteine ซึ่งเป็น substrate ในการสร้าง glutathaione ในเม็ดเลือดแดงและตับ
     • N - acetylcysteine เข้าจับกับ NAPQI โดยตรงเกิดเป็นสารประกอบที่ไม่เป็นพิษ และถูกขับทิ้งจากร่างกาย
     • N - acetylcysteine  ถูก oxidized ในตับเกิดเป็นซัลเฟตทำให้เพิ่มวิถี silfation 
   • การให้สารละลาย sodium sulfate ในกรณีที่ไม่มี N - acetylcysteine โดยใช้ sodium sulfate เข้มข้น 1.6% ขนาด 50 mg/kg ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก 4 ชั่วโมง รวม 6 ครั้ง เป็นอีกทางเลือกนึง

***  การใช้ N - acetylcysteine เพิ้อแก้พิษอาจใช้ที่มีความเข้มข้น 10% หรือ 20% ในขนาดเริ่มต้น 140 mg/kg  ป้อนให้กินหรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำ จากนั้นให้ยาทุก 6 ขั่วโมงโดยลดขนาดของยาลงมาที่ 70 mg/kg ให้ยาจนครบ 5-7 ครั้ง
(หากมีการป้อน activated charcoal  ไปแล้วต้องรอประมาณ 2 ชั่วโมงจึงจะให้กิน N - acetylcysteine เพราะ activated charcoal  จะยับยั้งฤทธิ์ของ  N - acetylcysteine 

• Handbook of CAT HEALTH ของบริษัท Pfizer)
• The 5-Minute Veterinary Consult: Canine and Feline
• รูปแมวจากเคสสมัยทำงานที่ คลินิกสัตวแพทย์ ๕๐ สามาพรานก และดอนหวายรักษาสัตว์
• เรียบเรียงใหม่โดย น.สพ.กิติกร เกียรติยิ่งอังศุลี  webmaster : click2vet.com